(pieczątka pracodawcy)	
.................................................., dnia ...................................
                                  (miejscowość)

Burmistrz
Miasta i Gminy
Nowa Sarzyna	

Zawiadomienie
o zawarciu umowy między pracodawcą a młodocianym pracownikiem w sprawie przygotowania zawodowego.

Na podstawie § 3a Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania (Dz. U. z 2018 r. poz. 2010 z późn. zm.) zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem  w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1.	Nazwisko i imię albo nazwa pracodawcy:

..........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

2.	Dokładny adres pracodawcy: …………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

3.	Imię i nazwisko oraz funkcja, stanowisko osoby uprawnionej do reprezentowania 

pracodawcy ………………………………………………………………………………..

4.	Osoba do kontaktu (imię i nazwisko, tel.,e-mail:…………………………………………. 

............................................................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA I FORMY REALIZACJI PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1.	Nazwisko i imię młodocianego pracownika: ......................................................................................

2.	Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .............................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………

3.	Data urodzenia młodocianego pracownika: …………………………………………………………

4.	Forma realizacji przygotowania zawodowego*:
 nauka zawodu 
 przyuczenie do wykonania określonej pracy 

5.	Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego*:
 branżowa szkoła I stopnia 
 centrum kształcenia ustawicznego lub szkoła prowadząca kształcenie realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego młodocianych, zgodnie z przepisami w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych
 pracodawca realizuje dokształcanie we własnym zakresie
6.	Nazwa i adres instytucji, w której młodociany będzie realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: 

...........................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………

7.	Nazwa zawodu w jakim jest prowadzone przygotowanie zawodowe: 

.........................................................................................................................................................................

8.	Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania 

zawodowego: ...............................................................................

III. ZAŁĄCZNIKI:
1. Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego.

Załączoną kopię należy potwierdzić obustronnie za zgodność z oryginałem.

IV. KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH:

1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Nowa Sarzyna z siedzibą przy ul. Mikołaja Kopernika 1, 37-310 Nowa Sarzyna;
2)	administrator danych wyznaczył inspektora ochrony danych w Urzędzie Miasta i Gminy w Nowej Sarzynie i można się z nim kontaktować wysyłając maila na adres e-mail: iod@nowasarzyna.eu;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postepowania w sprawie przyznania dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO;
4)	odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą: Centrum Usług Wspólnych w Nowej Sarzynie, Kuratorium Oświaty w Rzeszowie, UOKiK (SHRiMP) oraz może być Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Rzeszowie;
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodnie z obowiązującą instrukcją kancelaryjną;
6)	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7)	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO z dnia 27 kwietnia 2016 r.
8)	podanie przez Panią Pana danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne do załatwienia sprawy;
9)	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

*)  właściwe zaznaczyć

			   				           .............................................................
        			                    				 (podpis i pieczątka pracodawcy)