(pieczątka pracodawcy)	
.................................................., dnia ...................................
                                (miejscowość)

OŚWIADCZENIE
o otrzymanej pomocy de minimis

Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko)

uprawniony/a do reprezentowania firmy

………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres firmy)

legitymujący się dowodem osobistym ……………………………………………………………………..

wydanym przez ………………………………………………………………………………………………….

świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2024 r. poz. 17)

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych firma, którą reprezentuję otrzymała*/nie otrzymała* pomocy de minimis** w wysokości ogółem: 

.....................................…….. zł, co stanowi ........................................…. euro.
   Załącznik:
1)	wykaz otrzymanej pomocy de minimis* albo zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione)*.

					                    ..............................................................................
			                      				 (podpis i pieczątka)
*) niepotrzebne skreślić
**) pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023/2831 z 15.12.2023, str. 1) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu minionych trzech lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 300 000 euro (300 000 euro w sektorze transportu drogowego). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.

(pieczątka pracodawcy)	
.................................................., dnia ...................................
                                  (miejscowość)

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.
					
2.
					
3.
					
4.
					
5.
					
6.

7.					

8.					

9.					

10.					

             .	        			

(pieczątka pracodawcy)	
.................................................., dnia ...................................
                                  (miejscowość)